En las zonas rurales de Guatemala la mayoría de los hombres dicen que el embarazo y el parto son «cosas de mujeres» y que, por tanto, no están necesariamente dentro de su esfera de toma de decisiones. Por otro lado, la mayoría de las mujeres declaran que son sus esposos quienes deciden dónde deben dar a luz, ya que son ellos quienes autorizan los gastos del hogar. Aunque esto podría parecer un típico ejemplo de la falta de comunicación entre marido y mujer, entender cómo se toman estas decisiones de salud es vital para reducir la mortalidad materna e infantil.
En Guatemala se han visto importantes avances en este tema, pero aún existe una brecha entre las mujeres indígenas y las de las zonas rurales, por un lado, y sus contrapartes de las zonas urbanas, por otro: las primeras tienen tres veces más probabilidades de morir durante el parto. Los estudios sobre las barreras para el uso de servicios señalan los obstáculos socioculturales y el temor al maltrato, las barreras de lenguaje entre los profesionales de la salud de habla hispana y los pacientes que no hablan español, el alto costo del transporte, la distancia geográfica y la presión social para mantener las tradiciones y costumbres locales. Es crucial comprender mejor el proceso de toma de decisiones para diseñar estrategias más efectivas de comunicación y promoción de la salud, dirigidas hacia aquellos actores que ejercen influencia y toman decisiones sobre el uso de los servicios de salud.
En septiembre de 2012 el Banco Interamericano de Desarrollo, en apoyo a la Iniciativa MS2015, llevó a cabo un análisis cualitativo sobre las redes sociales en las comunidades indígenas de Guatemala, a fin de comprender cómo dichas redes influyen en las decisiones relacionadas con el uso ―o el no uso― de los servicios de salud para el cuidado prenatal, el parto y la atención posparto. El estudio explora las relaciones interpersonales que influyen en la toma de decisiones, hasta qué punto la experiencia del primer embarazo y el parto afecta las decisiones futuras sobre los embarazos subsecuentes, y cómo se toman las decisiones cuando hay emergencias obstétricas.
Entre los hallazgos más interesantes está el del lugar de residencia de la familia, ya sea este matrilocal o patrilocal, pues constituye un factor que determina quién influye en las decisiones. Cuando las parejas viven con los padres del marido, la suegra de la mujer embarazada ejerce una influencia considerable que refuerza la autoridad del marido y, con frecuencia, los roles y prácticas tradicionales, minimizando en muchos casos la importancia de la salud y el bienestar de la mujer embarazada. Cuando las parejas viven en un ámbito matrilocal, es la madre de la mujer embarazada la que ejerce una influencia significativa. A medida que la nueva familia va consolidándose y adquiere más experiencia e independencia, la influencia de las mujeres mayores va disminuyendo.
El tamaño de la red social también influye en la manera de tomar decisiones de salud. Cuando la red personal es relativamente grande (lo cual implica que hay gran apoyo intrafamiliar) es más probable que el parto suceda en el hogar, con la asistencia de una partera que a menudo es también un miembro de la familia. Por el contrario, cuando las redes personales son más pequeñas, muchas veces ello resulta en una mayor dependencia de los servicios públicos y en el uso de los centros de salud para el alumbramiento. Las parejas jóvenes con alguna educación formal prefieren los servicios de salud pública, en gran medida debido a que la barrera del idioma se ha reducido.
En el caso de los partos caseros planeados dentro de una red personal que ofrecía poco o ningún apoyo familiar, las vidas de la madre y el recién nacido estuvieron en peligro repetidamente. Las situaciones en que las relaciones intrafamiliares de poder son asimétricas a menudo se traducen en que la mujer embarazada tenga poca o ninguna posibilidad de decidir sobre su propia salud o la de su bebé. En estas circunstancias, el marido u otro pariente controla tanto la toma de decisiones como los recursos y con frecuencia amenaza a la mujer o usa la violencia para restringir el acceso que ella pudiera tener a otras fuentes de apoyo. En los casos de violencia de género durante el embarazo la muerte de la madre no es inusual.
En situaciones de emergencia, quienes toman las decisiones son principalmente el marido, la partera y/o un profesional de algún centro de salud cercano. Si se trata del primer hijo de la pareja, los hombres tienden a confiar en sus propias madres y/o en una partera de confianza para pedir consejo. En embarazos y partos posteriores, la familia nuclear (la mujer embarazada y su esposo) logra hacerse de más autoridad para tomar decisiones, a menudo con el asesoramiento de una partera.
En general, el embarazo y el parto en las zonas rurales de Guatemala se consideran un asunto privado e intrafamiliar. Ni las autoridades externas ni los líderes comunitarios intervienen y las parejas no suelen buscar consejo fuera de una red personal relativamente cerrada. En este contexto, las parteras entrenadas para detectar y referir las emergencias son un vínculo importante entre las familias y el sistema formal de salud.
Por último, es importante entender que las decisiones no se toman en un solo punto en el tiempo, sino que son el resultado de procesos e influencias continuas. Este proceso demuestra que hay una intersección entre el dominio tradicionalmente «masculino» del manejo de los recursos financieros de la familia y el dominio tradicionalmente «femenino» del embarazo y el parto. Alcanzar una mejor comprensión de las razones que hay detrás de la decisión de usar los servicios de salud o de llevar a cabo un parto casero con la atención de una partera nos ayudará a nosotros y ayudará al gobierno de Guatemala a diseñar y desarrollar mejores servicios de salud para la población indígena.
Susan Kolodin es Especialista Líder en Protección Social y Salud del BID.
http://blogs.iadb.org/desarrolloinfantil/2013/06/03/cosas-de-mujeres/