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Vida

25 de Julio de 2019

"Una EPS se balanceaba sobre la cama de un paciente": comentarios al proyecto de ley de reforma al Sistema de Salud

Perea, abogado financiero explica de manera detallada los cambios y reformas que tendrá el Sistema de Salud con el proyecto de ley de reforma. A su vez presenta un panorama del manejo de salud en Colombia.

Por Alexis Faruth Perea S, abogado financiero

En 2010 la crisis del sistema de salud estalló, los hospitales públicos estaban atestados; los prestadores privados no recibían a tiempo los pagos para brindar un servicio adecuado y el personal médico se quejaba por los bajos salarios.

El fondo de solidaridad (FOSYGA) que paga los medicamentos y servicios no contemplados en los planes obligatorios era víctima de un fraude de casi 2 billones de pesos (cerca de 1.000 millones de dólares) por recobros injustificados; y los usuarios insatisfechos con el sistema protestaban en las calles cantando:

"Una E.P.S se balanceaba sobre la cama de un paciente, como el paciente no se moría, fueron a llamar al presidente. A la EPS no le bastaba con los ahorros del paciente - ahora quería sus cesantías para apoyar al presidente" (lo último, en referencia a la segunda reelección fallida del otrora presidente Uribe).

Una de las principales obligaciones del Estado es proveer un buen servicio de salud a sus asociados, lo cual puede cumplir mediante el empleo de un sistema 100% público o permitiendo la participación de particulares, quienes con su ánimo de lucro y en competencia, se supone, prestarán mejores servicios a los pacientes.

Desde 1993, Colombia inició la transformación de su sistema de salud, pasando de uno en donde la prestación del servicio se caracterizaba por ser mayoritariamente pública, con pocos actores privados (algunos, meras entidades de caridad), donde se subsidiaba la oferta mediante la red pública hospitalaria y cuyos resultados eran ineficientes, por otro en donde los actores privados cumplirían un rol determinante en el aseguramiento de la población y la prestación de éste servicio público.

Para ello, se expidió la Ley 100, que creó dos regímenes de salud, el contributivo (RC) para los trabajadores, y el subsidiado (RS) para la población más pobre que no podía pagar su salud; se respetaron algunos regímenes especiales como el de la fuerza pública o el de los docentes estatales, y se creó un esquema de atención prioritaria para la población pobre no afiliada al sistema. En teoría, el RC ayudaría a financiar el RS.

Con la reforma, aparecieron las EPS e IPS, las primeras asegurando a la población, y las segundas, prestando los servicios médicos.

Pero las críticas al sistema llegaron pronto, había un problema: la integración vertical (IV), ya que las EPS que captaban los recursos del público creaban IPS, dejando el dinero en su propio grupo, en detrimento de otras IPS que no pertenecían a su red.

Además, hubo muchas quejas de usuarios por negación de servicios, los que debían reclamar vía tutela (amparo), convirtiendo a los jueces en protagonistas del sistema, pues eran la esperanza de miles de pacientes para tener una atención mínimamente digna.

Por lo anterior, en 2007, se reformó el sistema con la Ley 1122, limitando la IV entre EPS e IPS a solo el 30% del gasto en salud de las EPS, es decir, el 70% debía contratarse con otras IPS, incluyendo hospitales públicos; se creó la Comisión de Regulación en Salud (CRES) una unidad administrativa especial, adscrita al Ministerio de Salud, que tiene entre sus funciones: definir y modificar los Planes Obligatorios de Salud (POS); el valor de la Unidad de Pago por Capitación de cada Régimen; los pagos moderadores, entre otras; además buscaba la ley la cobertura universal de la población a través del RS, y corregir las fallas de mercado existentes.

En 2011 hubo otra reforma, la Ley 1438 partió de una nueva realidad, en donde el RS era el más importante, los afiliados a éste eran casi 20 millones, cerca de un 50% de los colombianos, era claro que el RC no financiaría al RS; se crearon los planes decenales en salud, que pretenden planificar las necesidades y metas del sector cada 10 años; igualmente, se dictaron nuevas reglas para la prestación de servicios y el aseguramiento en especial en el RS con figuras como el giro directo de recursos del Estado a las IPS, y los nuevos mecanismos de financiamiento del sistema, en el que los recursos públicos son muy importantes.

Es tan evidente el colapso que, el gobierno acaba de presentar un proyecto de ley que pretende redefinir el sistema de salud. De acuerdo con el proyecto, el gobierno será quien dirigirá, vigilará, controlará y regulará el sistema; también, se establece una evaluación cuatrienal del mismo a partir de 2015

Se crea una unidad de gestión pública (SALUD MÍA) que se encargará de afiliar a la población, recaudar las cotizaciones, administrar los recursos a su cargo, y realizar los pagos, giros o transferencias, administrar la información relativa a recursos, afiliación y aquella pertinente para la administración del Sistema, es decir, será el epicentro del mismo, pues manejará unificadamente los recursos destinados a la financiación de la salud.

El POS pasará a llamarse MI PLAN, que será un Plan de Beneficios de Salud que comprenderá los servicios y tecnologías aprobadas para su uso en el país y requeridas para atención en salud, que deberá garantizar la cobertura de los servicios y tecnologías para todas las patologías, salvo aquellas que sean expresamente excluidas.

En cuanto a la prestación de servicios, habrá acciones de salud pública y las prestaciones individuales; las primeras, a cargo de los entes territoriales, y las segundas, a cargo de los Gestores de Servicios de Salud (GSS) nuevo nombre que se les dará a las EPS, las que a su vez conformarán Redes de Prestadores de Servicios de Salud (PSS), las cuales operarán en Áreas de Gestión Sanitarias (AGS) definidas por el MINSALUD.

Es decir, el gobierno definirá quiénes atienden a determinada población; las actuales IPS serán de PSS primarios o PSS complementarios, los primeros, dedicados a la atención básica de los usuarios en medicina general y especialidades básicas, los segundos, dedicados a servicios que requieren de recursos humanos, tecnológicos y de infraestructura de mayor tecnología y especialización.

De la misma forma, se regulan otros aspectos como: la prohibición de IV entre GSS e IPS, salvo en la prestación de servicios primarios; la Cobertura complementaria de salud; la inspección, vigilancia y control del sistema; y un régimen de transición, pues la ley se implementaría en un plazo máximo de 2 años.

Durante la transición, no se podrán crear EPS, efectuar traslados, ampliaciones de cobertura y movimientos de usuarios, salvo circunstancias excepcionales determinadas por el MINSALUD; además la creación y habilitación de nuevas IPS, durante el término de transición, requerirá la autorización del MINSALUD.

El proyecto en comento no ha estado exento de críticas, algunos consideran que creará un sistema peor que el actual, pues a su juicio solo conseguirá tener a la mayor parte de la población con una salud de baja calidad y solo a quienes puedan pagar con una decente; igualmente, aluden que no se acaba la intermediación de las EPS, a las que solo se les cambia el nombre.

Más allá de estas críticas, sean fundadas o no, creo que el proyecto de ley generará incentivos inadecuados para el sistema, uno de los cuales deriva de la excesiva concentración de mercado en favor del Estado, pues contrario a lo que se esperaría de un mercado que debería estar en competencia, ahora es el Estado quien mediante una "planificación central", suplanta al usuario para determinar quién debe asegurarle su salud y atenderlo.

Además, el hecho de que SALUD MÍA manejará unos 26 billones de pesos (cerca de 13 mil millones de dólares) casi el 18% del presupuesto nacional, que recauda el sistema, puede generar incentivos para la creación de focos de corrupción, que es una de las "Fallas del Estado", pues al final, se pone el dinero de la salud en manos de los políticos, que históricamente demostraron no ser administradores eficientes.

Creo que una verdadera reforma al sistema de salud, debe partir por poner el poder en manos de quien mejor puede ejercerlo, el usuario; así una idea que se viene manejando en el mundo es la de hacer que el gobierno o las aseguradoras del sistema entreguen a los afiliados unos vouchers, canjeables por dinero, al estilo de lo que propusiera el premio Nobel de economía Milton Friedman para la educación, para que sea éste quien libremente decida qué institución asistencial lo atenderá.

Con ello, como en cualquier mercado, el usuario decidirá a quien le entrega dicho voucher, premiando de esta forma a los buenos prestadores y sancionando a los malos; algo así, generaría una verdadera competencia entre prestadores lo que necesariamente elevaría la calidad del servicio, pues el paciente no regresará a donde no se sienta bien atendido, e incentivará a que nuevos competidores aparezcan en el mercado, motivados por hacerse a los voucher de los usuarios.

Por otro lado, creo que si bien centralizar el manejo de los recursos del sistema para pago directos a IPS se vislumbra como una solución al problema que ha supuesto la intermediación de las EPS, a mi juicio, no sería la mejor opción el que sea una entidad pública quien administre dichos activos, por los incentivos que pudiera crear en los políticos tal situación, pues en determinados momento pudieran convertirse los pagos en un favor de dicha naturaleza y no en el cumplimiento de una obligación.

Creo que el manejo adecuado pudiera provenir del establecimiento de esquemas fiduciarios para tal asunto, bien sea mediante la constitución de patrimonios autónomos o de contratos de administración de recursos por parte de dichas entidades, a fin de que se encarguen de pagar a las IPS por los servicios prestados y debidamente auditados.

Pese a todo, es claro que se trata de un proyecto de ley que va para discusión, por lo que se debe aportar al debate, a fin de que en unos años no cantemos que el gobierno se balanceaba sobre la cama de un paciente.